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Dicas para reduzir o percentual de sinistralidade dos planos de saúde corporativos

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Por Ricardo Lopes*

Um dos maiores desafios dos gestores de Recursos Humanos é identificar o motivo dos crescentes reajustes realizados pelas operadoras de saúde. A estabilização da sinistralidade é considerada uma tarefa intimidadora e isso acontece porque está cada vez mais difícil administrar os grandes aumentos impostos por hospitais, clínicas, laboratórios e médicos.

Poucas empresas conhecem os riscos que estão relacionados à saúde de seus funcionários e, por isso, boa parte dos programas de prevenção e promoção acabam fracassando. O que fazer então para conter tantos gastos diante desse cenário crítico?

O primeiro passo é estarmos atentos aos três tipos de riscos que fazem parte do cotidiano empresarial e assim agir de forma efetiva em cada um. O primeiro diz respeito aos riscos que podemos eliminar. Nesse aspecto, educação com relação à saúde é o primeiro procedimento para eliminar os riscos desnecessários como a utilização inadequada do plano de saúde. Exames preventivos devem ser incentivados, principalmente para homens e mulheres depois dos 40 anos de idade.

O segundo tipo de risco é aquele que pode ser minimizado. Identificar, apoiar e orientar corretamente sua população de portadores de doenças crônicas irá ajudar a reduzir a sinistralidade deste grupo que, geralmente, é composta por 5% da massa de usuários e responsável por 35% do sinistro.

O terceiro risco é aquele que precisa ser monitorado. Conhecer, acompanhar e auditar os casos isolados de alto custo (como os casos terminais) garantirá que a melhor relação de custo-benefício estará sendo praticada e com isso grande parte do desperdício será eliminado.

Ter a consciência desses três riscos e fazer a gestão correta deles é um grande desafio que se enfrentado ajudará na construção de uma estratégia que lhe permitirá ser eficaz na aplicação dos recursos necessários para um controle efetivo da sinistralidade.

Conhecendo as variáveis que impactam a sinistralidade
Um entendimento que poucos possuem, embora seja de fundamental importância, diz respeito às variáveis que impactam a sinistralidade e que quando conhecidas e entendidas, permitem ações objetivas e um controle melhor deste índice.

O desequilíbrio que ocasiona a sinistralidade acontece por três motivos:

  • O primeiro deles está ligado a frequência na realização de consultas, terapias, exames, internações e cirurgias que quando realizadas acima da média podem incrementar o valor do sinistro. Atualmente cirurgias de coluna ou ortopédicas estão acontecendo por interesses financeiros e não por necessidade. É por isso que esse tipo de procedimento cirúrgico pode ser melhor administrado com a implantação e ou aumento da coparticipação e da franquia.
  • O segundo motivo de desequilíbrio pode se dar pelos acontecimentos das chamadas “catástrofes”, como são conhecidos os casos de alto custo, geralmente resultantes de acidentes graves, internações em Uti neonatal de longa permanência e pacientes terminais, onde ações de monitoramento e auditoria oferecem as melhores soluções.
  • O terceiro motivo frequentemente encontrado, mas pouco entendido pelos gestores de RH, diz respeito ao valor do prêmio (preços dos planos) que, por estar abaixo do preço necessário para cobrir o custo assistencial da rede contratada, acaba demonstrando um forte desequilíbrio. Essas situações são geradas quando algumas operadoras praticam dumping no mercado (visando ao crescimento rápido da carteira e não à rentabilidade) oferecendo produtos similares ao da concorrência só que até 15% mais barato. Esteja preparado, porque, nesses casos, a conta chegará no próximo reajuste.

Empresas bem assessoradas conseguem identificar e agir prontamente quando conhecem os motivos que estão gerando o desequilíbrio, além claro de realizar o diagnóstico correto dos principais aspectos que apontam os custos.

Os programas de prevenção e promoção a saúde podem ser grandes aliados na hora de controlar a sinistralidade, porém só dão certo quando a alta cúpula da organização está 100% engajada. Saúde deve ser um hábito e os líderes devem ser os pontos focais responsáveis por despertar o compromisso e a mudança em todos. Com isso o clima organizacional apresentará resultados positivos além dos impactos com a motivação ajudando na redução da sinistralidade.

Ricardo Lopes__propay

* Ricardo Lopes é diretor da unidade de Consultoria e Gestão de Benefícios da ProPay

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